Diabète & cœur

Le diabète accélère l'athérosclérose par plusieurs mécanismes : hyperglycémie (glycation des protéines, stress oxydatif), insulinorésistance (dysfonction endothéliale), inflammation chronique, dyslipidémie diabétique (triglycérides élevés, HDL bas, LDL petites et denses). L'hyperglycémie chronique altère la paroi artérielle et favorise la thrombose. Les diabétiques développent une athérosclérose plus diffuse, polyvascularaire, avec des lésions plus sévères et plus précoces que la population générale.

40-60% des infarctus sont silencieux chez les diabétiques, contre 20-25% en population générale. La neuropathie diabétique altère la perception douloureuse. Signes atypiques à connaître : fatigue inexpliquée, essoufflement, nausées, douleurs abdominales, malaise. Tout diabétique avec symptômes suspects doit bénéficier d'un ECG en urgence. Le pronostic des infarctus est plus sévère chez le diabétique : mortalité hospitalière doublée, plus de complications (insuffisance cardiaque, récidive).

Triple objectif chez le diabétique à risque cardiovasculaire : HbA1c < 7% (< 6,5% si pas d'hypoglycémies, diabète récent), PA < 130/80 mmHg, LDL-cholestérol < 0,70 g/L (< 0,55 g/L en prévention secondaire). Autres cibles : triglycérides < 1,5 g/L, HDL > 0,40 g/L (homme) / 0,50 g/L (femme), IMC < 25 kg/m². L'atteinte simultanée de ces objectifs réduit de 50-75% le risque cardiovasculaire. Suivi tous les 3-4 mois jusqu'à équilibre, puis tous les 6 mois.

Révolution thérapeutique avec les iSGLT2 (gliflozines) et agonistes GLP-1 qui ont prouvé une réduction des événements cardiovasculaires au-delà de l'effet glycémique. iSGLT2 (empagliflozine, dapagliflozine) : -14% d'événements CV majeurs, -35% d'hospitalisations pour IC. GLP-1 (liraglutide, semaglutide) : -13% d'événements CV, particulièrement efficaces sur les AVC. Ces molécules sont privilégiées chez tout diabétique à haut risque cardiovasculaire, même si HbA1c contrôlée avec metformine.

Metformine : traitement de première ligne, cardioneutre, réduction possible des événements CV. Poursuivre jusqu'à DFG 30 mL/min, adapter la dose si DFG 30-60. Statines : indiquées chez tout diabétique > 40 ans (prévention primaire) ou dès le diagnostic si facteurs de risque associés. Atorvastatine 20-40 mg ou rosuvastatine 10-20 mg. Objectif LDL < 0,70 g/L. IEC/ARA2 : indiqués dès microalbuminurie ou HTA, cardioprotecteurs (réduction -20% événements CV).

Bilan initial et annuel : ECG de repos (recherche séquelles, troubles rythme), créatinine/DFG (néphropathie), albuminurie (marqueur de risque CV), lipides, fond d'œil. Si symptômes ou ECG anormal : épreuve d'effort ou échographie de stress. Écho-doppler des troncs supra-aortiques si > 60 ans ou facteurs de risque multiples. Coronarographie si épreuve d'effort positive ou forte suspicion clinique. IPS (index de pression systolique) pour dépister l'AOMI, fréquente chez le diabétique.

Le diabète multiplie par 2-5 le risque d'insuffisance cardiaque, indépendamment de la maladie coronaire. Mécanismes : cardiomyopathie diabétique (fibrose myocardique, dysfonction diastolique), HTA, maladie coronaire. Les iSGLT2 ont révolutionné la prise en charge : réduction de 35% des hospitalisations pour IC, bénéfice même chez les non-diabétiques. Éviter les glitazones (rétention hydrosodée). Adapter l'insuline en cas d'IC décompensée (risque de rétention hydrique).