Cholestérol & statines

Le cholestérol est un lipide essentiel synthétisé à 70% par le foie. Les lipoprotéines transportent le cholestérol : LDL ('mauvais') vers les tissus, HDL ('bon') des tissus vers le foie. Le LDL-cholestérol pénètre dans l'intima artérielle où il s'oxyde, déclenchant une réaction inflammatoire. Les macrophages l'internalisent, deviennent des cellules spumeuses et forment la plaque d'athérome. Cette plaque peut se rompre, provoquer une thrombose et un infarctus.

Les cibles LDL dépendent du niveau de risque cardiovasculaire (ESC/EAS 2019). Très haut risque (prévention secondaire, diabète avec atteinte d'organe, IRC sévère) : LDL < 0,55 g/L et réduction ≥ 50%. Haut risque (diabète > 10 ans, HTA + autre FDR, risque SCORE ≥ 5%) : LDL < 0,70 g/L. Risque modéré : < 1,0 g/L. Risque faible : < 1,16 g/L. Ces objectifs stricts s'appuient sur le concept 'lower is better' validé par de nombreuses études.

Les statines inhibent l'HMG-CoA réductase, enzyme-clé de la synthèse hépatique de cholestérol. Cette inhibition stimule l'expression des récepteurs LDL hépatiques, augmentant la captation du LDL plasmatique. Efficacité : réduction LDL de 30-50% selon la molécule et la dose. Au-delà de l'effet lipidique, les statines ont des effets pléotropiques : stabilisation des plaques, effet anti-inflammatoire, amélioration de la fonction endothéliale.

Statines de première intention : atorvastatine (puissante, longue demi-vie), rosuvastatine (la plus puissante), simvastatine (générique). Débuter par dose moyenne puis augmenter si objectif LDL non atteint. Surveillance : bilan lipidique à 6-8 semaines, puis tous les 6 mois. Doser les transaminases avant traitement, pas de surveillance systématique sauf symptômes. Contre-indications : insuffisance hépatique active, grossesse, allaitement.

Myalgies (5-10% des patients) : douleurs musculaires sans élévation des CPK. Conduite : arrêt temporaire, reprise à dose réduite ou statine moins puissante. Myopathie (CPK > 10N) : rare (0,1%), justifie l'arrêt définitif. Rhabdomyolyse : exceptionnelle mais grave. Autres effets : élévation modérée glycémie (risque diabète + 10%), possibles troubles cognitifs réversibles. L'intolérance vraie aux statines est rare (< 5%) mais souvent surestimée.

Si objectif LDL non atteint avec statine maximale tolérée : Ézétimibe (réduction LDL additionnelle de 20-25%), inhibiteur de l'absorption intestinale du cholestérol. Anticorps anti-PCSK9 (alirocumab, evolocumab) : réduction LDL de 50-60% supplémentaires, réservés aux hypercholestérolémies familiales ou intolérances aux statines. Acide bémpédoïque : alternative récente pour intolérance aux statines. Résines échangeuses d'ions : rarement utilisées (tolérance digestive).

L'hypercholestérolémie familiale (HF) touche 1/250 personnes. Mutation génétique (récepteur LDL, APOB, PCSK9) → LDL très élevé dès la naissance. Forme hétérozygote : LDL 2-3 × normale, xanthomes tendineux, maladie coronaire précoce (homme < 55 ans, femme < 60 ans). Diagnostic : score Dutch, test génétique. Dépistage familial systématique (cascade screening). Traitement : statine haute dose + ézétimibe, parfois anti-PCSK9. Forme homozygote (1/300 000) : LDL > 5 g/L, aphérèse LDL.