Glaucome : dépistage, traitement et suivi ophtalmologique

Le glaucome regroupe plusieurs pathologies ayant en commun la destruction progressive du nerf optique :

• Glaucome primitif à angle ouvert (GPAO) — 90 % des cas en France. Évolution lente, indolore, bilatérale. Pression intraoculaire souvent élevée (> 21 mmHg) mais parfois normale (glaucome à pression normale, 30 % des GPAO).
• Glaucome à angle fermé — 10 % des cas. Risque de crise aiguë (urgence). Plus fréquent chez les hypermétropes, les femmes, les patients d'origine asiatique.
• Glaucomes secondaires — post-traumatique, cortisonique (collyres corticoïdes au long cours), néovasculaire (diabète), pigmentaire.
• Glaucome congénital — rare, dépistage néonatal (larmoiement + photophobie + buphtalmie).

Le diagnostic repose sur un trépied :

1. Mesure de la pression intraoculaire (PIO) : tonométrie à aplanation (Goldmann) ou tonométrie à air. Valeur normale < 21 mmHg, mais le seuil de dommage varie selon les individus.
2. Examen du nerf optique : recherche d'une excavation papillaire anormale (rapport cup/disc > 0,5). L'OCT (tomographie en cohérence optique) mesure avec précision l'épaisseur des fibres nerveuses rétiniennes.
3. Champ visuel (périmétrie) : détecte les scotomes (zones de vision perdues), d'abord en périphérie nasale. Un champ visuel tous les 6-12 mois permet de suivre la progression.

Examens complémentaires : gonioscopie (évaluation de l'angle irido-cornéen), pachymétrie (épaisseur cornéenne, facteur de correction de la PIO).

1. Collyres hypotenseurs (traitement de 1re intention)

• Prostaglandines (latanoprost, travoprost) : réduisent la PIO de 25-35 %, 1 goutte/soir. Effets secondaires : coloration de l'iris, allongement des cils.
• Bêta-bloquants (timolol) : réduction de 20-25 %. Contre-indiqués si asthme ou bradycardie.
• Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique (dorzolamide) : en association.
• Alpha-agonistes (brimonidine) : en complément.

2. Laser SLT (trabéculoplastie sélective) : de plus en plus proposé en 1re intention (étude LiGHT, Lancet 2019). Efficace 3-5 ans, renouvelable, sans effets secondaires des collyres.

3. Chirurgie filtrante : trabéculectomie ou sclérectomie profonde si échec des collyres et du laser. MIGS (micro-invasive glaucoma surgery) : nouvelles techniques mini-invasives (iStent, XEN gel stent).

Le glaucome est une maladie chronique qui nécessite un suivi à vie. L'observance du traitement est le défi majeur : 50 % des patients abandonnent leurs collyres dans les 2 ans.

Conseils pour le suivi :

• Instiller les collyres à heure fixe, le soir de préférence pour les prostaglandines
• Appuyer sur le coin interne de l'œil 1-2 min après l'instillation (occlusion lacrymale) pour limiter le passage systémique
• Espacer de 5 min si plusieurs collyres
• Consulter l'ophtalmologiste tous les 3-6 mois (PIO + OCT ± champ visuel)

Impact sur la conduite : un champ visuel binoculaire > 120° est exigé pour le permis de conduire. Le glaucome avancé peut entraîner l'interdiction de conduire.

Aides visuelles : en cas de glaucome avancé, la rééducation en basse vision et les aides techniques (loupes, éclairage adapté) améliorent l'autonomie.