Greffe de moelle osseuse : allogreffe, autogreffe et suivi

Les deux types de greffes répondent à des objectifs très différents :

Autogreffe (greffe autologue) :

• On utilise les propres cellules souches du patient, recueillies et congelées avant la chimiothérapie intensive
• Objectif : permettre une chimiothérapie à dose très élevée (myéloablative) en « sauvant » la moelle par la réinjection des cellules
• Indications principales : myélome multiple (standard de 1ère ligne < 65 ans), lymphomes en rechute chimiosensible
• Pas d'effet GVL, pas de GVH, mortalité procédurale < 2%

Allogreffe (greffe allogénique) :

• Les cellules souches proviennent d'un donneur compatible HLA (frère/sœur identique, donneur volontaire non apparenté, haplo-identique)
• Double objectif : remplacement de la moelle malade + effet GVL (les lymphocytes du donneur détruisent les cellules tumorales résiduelles)
• Indications : LAM et LAL de mauvais pronostic, syndromes myélodysplasiques, aplasie médullaire, certains syndromes myéloprolifératifs
• Mortalité liée à la procédure : 10-20% (GVH, infections, maladie veino-occlusive)

La procédure comporte plusieurs étapes clés :

1. Recherche d'un donneur (allogreffe) :

• Donneur familial identique HLA : 25% de chance avec un frère/sœur
• Donneur non apparenté : fichier mondial de 37 millions de donneurs volontaires. Compatibilité trouvée dans 80% des cas
• Greffe haplo-identique (semi-compatible) : parent, enfant, demi-frère — solution « universelle » grâce au cyclophosphamide post-greffe

2. Conditionnement (5-10 jours) :

• Myéloablatif (standard) : chimiothérapie intensive ± irradiation corporelle totale — détruit complètement la moelle
• Atténué (RIC) : intensité réduite pour les patients > 50 ans ou avec comorbidités — repose davantage sur l'effet GVL

3. Jour 0 — La greffe :

• Simple perfusion IV des cellules souches (comme une transfusion)
• Les cellules migrent spontanément vers la moelle osseuse (homing)

4. Aplasie (2-4 semaines) :

• Période critique : absence de globules blancs, risque infectieux maximal
• Chambre protégée, alimentation stérile, antibiothérapie/antifongique prophylactique
• Prise de greffe : quand les polynucléaires > 500/mm³ (J+15 à J+25)

La réaction du greffon contre l'hôte (GVH — Graft versus Host Disease) est la complication la plus fréquente et la plus redoutée :

GVH aiguë (< J+100) :

• Fréquence : 30-50% des allogreffes
• Organes cibles : peau (éruption), tube digestif (diarrhées, nausées), foie (ictère, cytolyse)
• Grades I-II (modérée) : corticoïdes topiques ou systémiques, pronostic bon
• Grades III-IV (sévère) : mortalité 40-60%. Traitement : corticoïdes haute dose, ruxolitinib (Jakavi®, anti-JAK1/2) en 2ème ligne

GVH chronique (> J+100) :

• Fréquence : 40-60% des greffés survivant à J+100
• Manifestations : peau sclérodermiforme, sécheresse oculaire/buccale, bronchiolite oblitérante, fasciite, hépatite
• Traitement : corticoïdes, ibrutinib, ruxolitinib, photophorèse extracorporelle
• Peut devenir chronique et invalidante sur des années

Le paradoxe GVH/GVL : une GVH modérée est associée à un risque de rechute leucémique plus faible (effet GVL). L'enjeu est de maintenir l'effet anti-tumoral tout en contrôlant la toxicité sur les tissus sains.

La période post-greffe nécessite une vigilance prolongée :

• Reconstitution immunitaire : 12-24 mois pour une immunité fonctionnelle. Revaccination complète à partir de 6-12 mois post-greffe (calendrier vaccinal spécifique)
• Infections opportunistes : prévention par cotrimoxazole (pneumocystose), aciclovir (herpès/CMV), antifongique. Surveillance CMV par PCR hebdomadaire pendant 6 mois
• Suivi spécialisé : consultations hebdomadaires les 3 premiers mois, bimensuelles jusqu'à 6 mois, mensuelles jusqu'à 1 an, puis trimestrielles
• Qualité de vie : fatigue persistante (6-12 mois), complications endocriniennes (insuffisance gonadique, hypothyroïdie), risque de cancers secondaires, infertilité fréquente
• ALD 100% : prise en charge intégrale pendant 5 ans minimum, souvent prolongée

Après 2-5 ans sans complication, 60-70% des greffés retrouvent une vie normale. Le don de moelle est un acte solidaire essentiel : il manque encore des donneurs, surtout parmi les hommes jeunes et les populations d'origines géographiques diversifiées.