Lymphome de Hodgkin : diagnostic, traitement et guérison

Le diagnostic repose sur l'examen histologique d'un ganglion :

• Biopsie ganglionnaire : exérèse chirurgicale complète d'un ganglion (pas de cytoponction seule). Mise en évidence des cellules de Reed-Sternberg (cellules géantes multinucléées) dans un environnement inflammatoire caractéristique
• Immunohistochimie : CD30+, CD15+ (classique), CD20- (à la différence des lymphomes non hodgkiniens)
• Classification OMS : LH classique (95%) — scléronodulaire (70%), cellularité mixte (20%), riche en lymphocytes (5%), déplétion lymphocytaire (rare). LH nodulaire à prédominance lymphocytaire (5%)

Bilan d'extension :

• TEP-scanner (PET-CT) : examen clé, remplace le scanner seul. Sensibilité > 95% pour détecter les atteintes ganglionnaires et extraganglionnaires. Score de Deauville pour évaluer la réponse au traitement
• Classification d'Ann Arbor modifiée : stade I (1 aire ganglionnaire) à IV (atteinte extraganglionnaire diffuse). Signes B = fièvre, sueurs, amaigrissement
• Score IPS : International Prognostic Score pour les stades avancés (7 facteurs dont albumine, Hb, lymphocytes, âge > 45 ans)

Le traitement a été révolutionné par l'arrivée de l'immunothérapie en 1ère ligne :

Stades localisés (I-II) favorables :

• 2 cycles ABVD + radiothérapie de champ impliqué (IFRT 20 Gy)
• Taux de guérison > 95%
• Tendance actuelle : réduction de la radiothérapie pour limiter les séquelles chez les jeunes patients

Stades avancés (III-IV) — Nouvelle référence 2025 :

• Nivolumab + AVD (N-AVD) : nouveau standard (essai S1826, NEJM 2025). PFS à 3 ans : 91% vs 82% avec brentuximab + AVD. Moins de cancers secondaires, moins de neuropathie
• Alternative : BrECADD (essai HD21, ASCO 2024) — brentuximab + étoposide + cyclophosphamide + doxorubicine + dacarbazine + dexaméthasone
• 6 cycles de N-AVD, guidés par le TEP intérimaire (TEP-2 après 2 cycles)

TEP-adapted therapy : stratégie de désescalade basée sur la réponse au TEP-2. Si TEP négatif précoce → réduction du traitement pour limiter la toxicité.

10-15% des patients rechutent après traitement de 1ère ligne :

• Chimiothérapie de rattrapage : ICE, DHAP ou GDP suivie d'une autogreffe de cellules souches. Guérison en 2ème ligne : 50-60%
• Brentuximab vedotin (Adcetris®) : anticorps anti-CD30 conjugué. Taux de réponse 75% en monothérapie. Utilisé en consolidation post-autogreffe (essai AETHERA)
• Nivolumab/pembrolizumab : anti-PD-1, taux de réponse 65-70% après échec d'autogreffe et brentuximab. Le LH surexprime PD-L1 (amplification 9p24.1) — tumeur idéale pour l'immunothérapie
• Allogreffe : réservée aux rechutes multiples, seule option curative après échec de l'autogreffe. Mortalité liée à la procédure 15-20%, mais effet GVL puissant

Les essais en cours explorent les CAR-T anti-CD30 et les anticorps bispécifiques dans les formes ultra-réfractaires.

Chez des patients jeunes guéris, les séquelles tardives sont un enjeu majeur :

• Cancers secondaires : risque x 2-3 par rapport à la population générale. Cancer du sein (risque x 5-10 si radiothérapie médiastinale avant 30 ans — mammographie annuelle dès 8 ans post-traitement), cancer du poumon (surtout si tabac), leucémies secondaires
• Toxicité cardiaque : risque cardiovasculaire augmenté par la doxorubicine (ABVD) et la radiothérapie médiastinale. Suivi cardiologique par échocardiographie tous les 5 ans
• Thyroïde : hypothyroïdie post-radique (30-50% si irradiation cervicale). TSH annuelle
• Fertilité : ABVD = faible impact sur la fertilité masculine. BEACOPP/BrECADD = risque d'infertilité significatif. Conservation de sperme/ovocytes AVANT traitement obligatoire
• Fatigue chronique : touche 30-40% des survivants, même des années après la guérison

Le suivi post-guérison doit être prolongé à vie : consultations annuelles avec surveillance des cancers secondaires, fonction cardiaque et thyroïdienne.