Neuropathies périphériques : fourmillements, douleurs et diagnostic

Classification selon la distribution :

• Polyneuropathie (la plus fréquente) : atteinte diffuse, symétrique, longueur-dépendante (commence aux pieds). Causes : diabète, alcool, carences vitaminiques (B12, B1), médicaments (chimiothérapie, metformine)
• Mononeuropathie : atteinte d'un seul nerf. Syndrome du canal carpien (nerf médian), paralysie du nerf radial (« bras du samedi soir »), névralgie du trijumeau
• Multinévrite : atteinte de plusieurs nerfs non contigus, asymétrique. Évoque une vascularite (périartérite noueuse), un diabète, une sarcoïdose
• Polyradiculonévrite : atteinte des racines et des nerfs. Forme aiguë = Guillain-Barré. Forme chronique = PIDC (polyradiculonévrite inflammatoire démyélinisante chronique)

L'électroneuromyogramme (ENMG) est l'examen de référence :

• Étude des vitesses de conduction nerveuse : mesure la vitesse à laquelle l'influx nerveux circule dans les nerfs moteurs et sensitifs. Permet de distinguer les neuropathies démyélinisantes (vitesse ralentie) des neuropathies axonales (amplitude réduite)
• Détection à l'aiguille : analyse l'activité électrique des muscles. Recherche des signes de dénervation (fibrillations, potentiels de fasciculation) et de réinnervation

Bilan complémentaire :

• Biologie : glycémie, HbA1c, vitamine B12, folates, TSH, bilan hépatique, sérologie VIH/VHB/VHC, immunofixation des protéines, anticorps anti-gangliosides
• Biopsie nerveuse : rarement nécessaire, réservée aux cas diagnostiquement difficiles (vascularite, amylose)

L'EMG est un examen un peu désagréable (petites décharges électriques et aiguille fine) mais indolore pour la grande majorité des patients. Il dure 30-60 minutes.

La neuropathie diabétique touche 50% des diabétiques de type 2 après 25 ans d'évolution :

• Forme sensitivo-motrice distale : la plus courante. Fourmillements, brûlures, perte de sensibilité des pieds (risque de mal perforant plantaire et d'amputation). Progression en « chaussette » puis en « gant »
• Neuropathie autonome : hypotension orthostatique, gastroparésie, troubles vésicaux, dysfonction érectile. Souvent sous-diagnostiquée
• Mononeuropathies diabétiques : paralysie du III (diplopie), cruralgie (douleur de la cuisse), amyotrophie diabétique

Prévention et traitement :

• Contrôle glycémique strict (HbA1c < 7%) : seul traitement qui ralentit la progression
• Soins des pieds quotidiens, semelles orthopédiques, chaussures adaptées
• Traitement de la douleur neuropathique : duloxétine, prégabaline, amitriptyline
• Dépistage annuel par monofilament et diapason (recommandations HAS)

La douleur neuropathique (brûlures, décharges électriques, allodynie) nécessite des traitements spécifiques :

• 1re ligne (recommandations SFETD 2024) : duloxétine 60-120 mg/jour OU prégabaline 150-600 mg/jour OU gabapentine 1200-3600 mg/jour OU amitriptyline 25-75 mg/jour
• 2e ligne : tramadol, association de 2 molécules de 1re ligne
• Traitements topiques : patch de capsaïcine 8% (Qutenza®) — application en centre de la douleur, efficace 3 mois. Patch de lidocaïne 5% pour les douleurs localisées
• Neurostimulation transcutanée (TENS) : efficace pour les douleurs localisées, sans effets secondaires

Important : le paracétamol et les AINS sont inefficaces sur la douleur neuropathique. Les opioïdes forts doivent être évités (faible efficacité, risque d'addiction). L'évaluation de la douleur par le questionnaire DN4 (≥ 4/10 = douleur neuropathique probable) guide le traitement.