Maladie de Parkinson : diagnostic et parcours de soins

Le diagnostic est avant tout clinique, basé sur la présence de la triade motrice :

• Tremblement de repos : lent (4-6 Hz), unilatéral au début, typiquement en « émiettement » du pouce et de l'index. Disparaît au mouvement volontaire. Absent dans 30% des cas au début
• Rigidité : hypertonie plastique, en « roue dentée » à la mobilisation passive. Touche les membres, le cou et le tronc
• Bradykinésie : lenteur et réduction de l'amplitude des mouvements. Micrographie (écriture de plus en plus petite), hypomimie (visage figé), marche à petits pas

Critère diagnostique essentiel : réponse positive au traitement dopaminergique (test à la L-DOPA). Si les symptômes s'améliorent nettement sous L-DOPA, le diagnostic est très probable.

Imagerie : le DaTSCAN (scintigraphie cérébrale au ioflupane) peut confirmer le déficit dopaminergique en cas de doute. L'IRM cérébrale est normale dans le Parkinson mais permet d'exclure d'autres causes (AVC, tumeur, hydrocéphalie).

Le traitement vise à compenser le déficit en dopamine :

• Lévodopa (L-DOPA) : traitement de référence, le plus efficace. Transformée en dopamine dans le cerveau. Toujours associée à un inhibiteur de la décarboxylase (carbidopa ou bensérazide) pour limiter les effets secondaires. Après 5-10 ans, apparition de fluctuations motrices (effet « on-off ») et de dyskinésies
• Agonistes dopaminergiques : ropinirole, pramipexole, rotigotine (patch). Souvent utilisés en 1re intention chez le patient < 65 ans pour retarder l'introduction de la L-DOPA. Risque d'effets secondaires comportementaux (jeu pathologique, hypersexualité, achats compulsifs) dans 10-15% des cas
• Inhibiteurs de la MAO-B : rasagiline, safinamide. Effet symptomatique modéré, bonne tolérance
• Inhibiteurs de la COMT : entacapone, opicapone. Prolongent l'effet de la L-DOPA en inhibant sa dégradation

Nouveauté 2024 : la foslévodopa/foscarbidopa (Vyalev®) en perfusion sous-cutanée continue offre une alternative à la pompe à apomorphine pour les patients avec fluctuations motrices sévères.

La SCP est une option chirurgicale proposée aux patients avec des fluctuations motrices invalidantes malgré un traitement médicamenteux optimisé :

• Principe : implantation d'électrodes dans le noyau sous-thalamique, connectées à un neurostimulateur (« pacemaker cérébral ») placé sous la clavicule
• Résultats : réduction de 60-80% des fluctuations motrices, diminution de 50% de la dose de L-DOPA, amélioration significative de la qualité de vie
• Candidats : patients < 70 ans, sans troubles cognitifs sévères, avec une bonne réponse à la L-DOPA, souffrant de fluctuations motrices invalidantes depuis > 4 ans
• Centres experts : la SCP est réalisée dans une vingtaine de centres en France. L'évaluation préopératoire est rigoureuse (bilan neuropsychologique, test de L-DOPA, IRM haute résolution)

La SCP adaptative, qui ajuste automatiquement la stimulation selon l'activité cérébrale du patient, est en cours de développement et représente l'avenir de cette technique.

La rééducation est un pilier fondamental du traitement, aussi important que les médicaments :

• Kinésithérapie : travail de la marche (grands pas, balancement des bras), de l'équilibre, de la posture. Les techniques de cueing (indices rythmiques ou visuels) aident à surmonter les blocages
• Orthophonie : la méthode LSVT LOUD améliore le volume et l'articulation de la voix. La rééducation de la déglutition prévient les fausses routes (risque de pneumonie d'inhalation)
• Activité physique adaptée : la danse (tango argentin ++), le tai-chi, le vélo d'appartement et la boxe adaptée ont montré des bénéfices prouvés sur l'équilibre, la mobilité et l'humeur
• Ergothérapie : adaptation du domicile, aide technique pour les gestes du quotidien

Selon une méta-analyse Cochrane 2023, l'exercice physique régulier (≥ 150 min/semaine) ralentit la progression motrice de 25% et réduit le risque de chutes de 30%.