Épilepsie : comprendre, traiter, vivre avec

La classification ILAE 2017 distingue :

• Crises focales : débutent dans une zone précise du cerveau
  • Avec conscience préservée : le patient reste conscient mais présente des symptômes focaux (mouvements involontaires d'un membre, hallucinations visuelles, sensations abdominales)
  • Avec altération de la conscience : rupture de contact, automatismes (mâchonnement, gestes répétitifs), amnésie de l'épisode
  • Avec généralisation secondaire : la crise focale s'étend à tout le cerveau → convulsions généralisées
• Crises généralisées : impliquent les deux hémisphères d'emblée
  • Absences : brève rupture de contact (5-15 secondes), surtout chez l'enfant, fréquentes (jusqu'à 100/jour)
  • Tonico-cloniques : perte de connaissance brutale, phase tonique (raidissement), phase clonique (convulsions), phase post-critique (confusion)
  • Myocloniques : secousses musculaires brèves, souvent matinales (syndrome de Janz)

Le bilan d'une épilepsie repose sur deux examens complémentaires :

• EEG (électroencéphalogramme) : enregistre l'activité électrique du cerveau. Peut montrer des anomalies intercritiques (pointes, pointes-ondes) qui orientent le diagnostic syndromique. L'EEG de routine est normal dans 50% des cas → EEG de sieste ou vidéo-EEG prolongé si nécessaire
• IRM cérébrale : recherche une cause structurelle (tumeur, malformation vasculaire, sclérose hippocampique, dysplasie corticale). Protocole épilepsie avec séquences spécifiques (FLAIR, 3D T1, coupes fines sur les hippocampes). Normale dans 30-40% des épilepsies focales

Bilan complémentaire : bilan sanguin (glycémie, ionogramme, toxiques), imagerie fonctionnelle (TEP-FDG, SPECT ictal) en cas de bilan chirurgical.

Les recommandations HAS 2024 insistent sur la réalisation d'une IRM dans les 4 semaines suivant une première crise non provoquée, et d'un EEG dans les 48 heures.

Le choix du traitement dépend du type de crise et du syndrome épileptique :

• Épilepsies focales : lévétiracétam (Keppra®), lamotrigine, lacosamide, carbamazépine, oxcarbazépine
• Épilepsies généralisées : valproate (efficace mais tératogène — interdit chez la femme en âge de procréer sauf exception), lamotrigine, lévétiracétam, éthosuximide (absences)

Principes du traitement :

• Monothérapie en 1re intention, augmentation progressive des doses
• Efficacité évaluée après 2-3 mois à dose efficace
• En cas d'échec : changement de molécule ou bithérapie
• Observance rigoureuse : une seule nuit sans traitement peut provoquer une crise
• Arrêt du traitement envisageable après 2-5 ans sans crise, sous surveillance (rechute dans 30-50% des cas)

Nouveautés : le cénobamate (Ontozry®), autorisé en Europe en 2021, montre des résultats impressionnants en add-on dans les épilepsies focales pharmacorésistantes (> 50% de réduction des crises chez 60% des patients).

30% des patients sont pharmacorésistants (échec de 2 antiépileptiques bien conduits). La chirurgie est alors l'option la plus efficace :

• Chirurgie résective : ablation du foyer épileptique. La plus fréquente est la lobectomie temporale antérieure pour l'épilepsie mésio-temporale avec sclérose hippocampique : 60-80% de guérison
• Thermocoagulation stéréotaxique (SEEG) : destruction du foyer par radiofréquence via des électrodes implantées, moins invasive que la chirurgie ouverte
• Neurostimulation : stimulation du nerf vague (VNS) pour les patients non candidats à la chirurgie résective. Réduit les crises de 50% chez 50% des patients

Le bilan pré-chirurgical est complexe : vidéo-EEG prolongé, IRM haute résolution, TEP, bilan neuropsychologique, test de Wada. Il est réalisé dans des centres de référence épilepsie (CHU Salengro Lille, Pitié-Salpêtrière Paris, CHU Lyon).