Tremblements : causes, diagnostic et quand consulter

La classification repose sur les circonstances d'apparition :

• Tremblement de repos : survient lorsque le membre est complètement relâché (main posée sur le genou). Disparaît au mouvement volontaire. Typique de la maladie de Parkinson : lent (4-6 Hz), unilatéral au début, en « émiettement » du pouce et de l'index
• Tremblement d'action :
  • Postural : apparaît en maintenant une position (bras tendus devant soi). Tremblement essentiel, tremblement physiologique exagéré
  • Cinétique/intentionnel : apparaît pendant le mouvement, s'aggrave en approchant de la cible (épreuve doigt-nez). Évoque une atteinte cérébelleuse
• Tremblement physiologique exagéré : tremblement fin, rapide (8-12 Hz), bilatéral, causé par le stress, la caféine, l'hyperthyroïdie, l'hypoglycémie, certains médicaments (salbutamol, lithium, valproate)

Le tremblement essentiel (TE) est la cause la plus fréquente de tremblement :

• Épidémiologie : 300 000 patients en France, 1% de la population générale, jusqu'à 5% des > 65 ans
• Caractéristiques : tremblement d'action (postural + cinétique), bilatéral, touchant les mains surtout, la voix (trémolo), la tête (oui-oui ou non-non). Absent au repos
• Évolution : progression lente sur des décennies, mais peut devenir très invalidant (écriture, alimentation, métiers manuels). Réduit par l'alcool (signe diagnostique, mais pas un traitement !)
• Traitement : propranolol (1re intention, 60-320 mg/jour), primidone (2e intention). En cas d'échec : stimulation cérébrale profonde du VIM thalamique (efficacité > 80%) ou ultrasons focalisés guidés par IRM (MRgFUS — technique non invasive prometteuse)

L'examen clinique est la clé du diagnostic :

• Parkinson vs tremblement essentiel :

  	Parkinson	Tremblement essentiel
  Type	Repos	Action (postural)
  Début	Unilatéral	Bilatéral
  Fréquence	4-6 Hz	6-12 Hz
  Rigidité/lenteur	Oui	Non
  Effet de l'alcool	Aucun	Amélioration nette
  Antécédents familiaux	10%	50-70%

• En cas de doute : le DaTSCAN (scintigraphie au ioflupane) montre un déficit dopaminergique dans le Parkinson, normal dans le tremblement essentiel

De nombreux médicaments peuvent provoquer ou aggraver un tremblement :

• Tremblement postural (physiologique exagéré) : bronchodilatateurs (salbutamol), corticoïdes, lithium, valproate, antidépresseurs ISRS, théophylline, caféine
• Tremblement parkinsonien (iatrogène) : neuroleptiques (halopéridol, rispéridone), antiémétiques (métoclopramide, métopimazine), inhibiteurs calciques (flunarizine)
• Causes métaboliques : hyperthyroïdie (tremblement fin rapide + tachycardie), hypoglycémie, insuffisance hépatique (asterixis/flapping tremor), sevrage alcoolique (delirium tremens — urgence vitale)

Bilan de base : TSH, glycémie, bilan hépatique, ionogramme, liste exhaustive des médicaments (y compris automédication et compléments alimentaires).