Santé sexuelle et fertilité masculine

L'érection dépend d'une bonne irrigation sanguine des corps caverneux du pénis. Tout ce qui altère les vaisseaux peut affecter l'érection : hypertension artérielle (HTA), diabète, dyslipidémie (excès de cholestérol), tabagisme, obésité, sédentarité, athérosclérose. Ces facteurs de risque cardiovasculaires sont les premières causes de DE chez les hommes après 40 ans.

La dysfonction érectile (DE) peut être un signal avant-coureur d'une coronaropathie : les artères caverneuses, de petit calibre, se rétrécissent avant les coronaires. Consulter pour une DE peut ouvrir la porte à un bilan cardiovasculaire salvateur.

Certaines maladies neurologiques (sclérose en plaques, maladie de Parkinson, séquelles de traumatisme médullaire) affectent la transmission nerveuse nécessaire à l'érection. Les déficits hormonaux, notamment un faible taux de testostérone (hypogonadisme), peuvent aussi réduire le désir et la capacité érectile.

Des médicaments peuvent provoquer ou aggraver une DE : antihypertenseurs (bêta-bloquants, diurétiques), antidépresseurs, neuroleptiques, et traitements de l'HBP (inhibiteurs de la 5-alpha-réductase).

Anxiété de performance, dépression, stress chronique, conflits de couple, traumatisme sexuel passé : les causes psychologiques sont fréquentes, surtout chez les hommes jeunes sans facteur de risque organique. La cause psychologique n'est pas moins réelle ni moins traitable que la cause organique : elle mérite la même attention médicale.

Une dysfonction érectile (DE) d'origine organique peut rapidement générer une couche d'anxiété de performance qui aggrave le problème. Les deux dimensions, physique et psychologique, sont souvent présentes ensemble.

L'éjaculation prématurée (EP) est définie par une éjaculation survenant avant ou très peu après la pénétration, de façon persistante et involontaire. C'est le trouble sexuel masculin le plus fréquent, touchant environ 20 à 30 % des hommes. Elle peut être primaire (présente depuis le début de la vie sexuelle) ou secondaire (apparue après une période de fonctionnement normal).

Des options de prise en charge existent : thérapies comportementales (techniques de start-stop, squeeze), médicaments (antidépresseurs à demi-vie courte comme la dapoxétine, anesthésiques locaux) et thérapie de couple ou sexologique.

Une baisse du désir sexuel peut avoir des causes multiples : déficit en testostérone (hypogonadisme), dépression, stress chronique, fatigue, effets secondaires de certains médicaments (antidépresseurs, bêta-bloquants, hormonothérapie pour la prostate). Un bilan hormonal simple permet d'identifier un déficit androgénique, traitable par substitution hormonale sous surveillance médicale.

La maladie de La Peyronie est une affection caractérisée par la formation d'une plaque fibreuse dans les corps caverneux du pénis, provoquant une courbure douloureuse à l'érection. Elle peut rendre les rapports douloureux ou difficiles. Elle affecte environ 3 à 9 % des hommes. Des traitements existent : injections de collagénase dans la plaque (traitement non chirurgical), et intervention chirurgicale pour les cas sévères.

Le spermogramme analyse la quantité et la qualité des spermatozoïdes : volume de l'éjaculat, concentration (nombre par millilitre), mobilité (pourcentage de spermatozoïdes mobiles) et morphologie (formes normales). Il est systématiquement associé à une spermoculture (recherche d'infection) et un spermocytogramme (analyse détaillée de la morphologie).

Un résultat anormal doit être confirmé par un second examen après 3 mois, délai correspondant à un cycle complet de spermatogenèse. À noter : ne pas réaliser le spermogramme si l'homme a de la fièvre ou prend certains médicaments (à vérifier avec le médecin).

Les principales causes d'anomalie spermatique sont :

• La varicocèle : dilatation des veines du cordon spermatique, qui augmente la température testiculaire et nuit à la spermatogenèse. C'est la cause la plus fréquente et la plus traitable chirurgicalement.
• Les infections génitales : antécédents d'orchite (infection du testicule), d'épididymite, d'infection à Chlamydia.
• La cryptorchidie : testicule non descendu dans la bourse avant l'âge de 2 ans, même corrigée, peut laisser des séquelles sur la spermatogenèse.
• Les causes idiopathiques : dans un tiers des cas, aucune cause n'est identifiée.
• Les facteurs de mode de vie : tabac, alcool, cannabis, exposition à la chaleur (bains chauds fréquents, professions exposantes), obésité.

Quand le bilan révèle une anomalie spermatique sévère, ou quand les traitements de la cause n'ont pas permis de rétablir une fertilité suffisante, les techniques d'assistance médicale à la procréation (AMP) prennent le relais. Selon le type et la sévérité de l'anomalie, on peut proposer :

• L'insémination intra-utérine (IIU) : dépôt de spermatozoïdes préparés directement dans l'utérus.
• La fécondation in vitro (FIV) avec ou sans ICSI : la technique ICSI (injection intracytoplasmique d'un spermatozoïde) permet d'obtenir une grossesse même avec très peu de spermatozoïdes normaux.
• L'extraction chirurgicale de spermatozoïdes (TESE/MESA) : en cas d'azoospermie (absence totale de spermatozoïdes dans l'éjaculat), des spermatozoïdes peuvent parfois être prélevés directement dans le testicule ou l'épididyme.