Anurie : urgence vitale — causes, diagnostic et prise en charge immédiate

L'anurie se classe en deux grands mécanismes :

Anurie obstructive (70% des cas) :
• Lithiase urinaire bilatérale ou sur rein unique
• Tumeur pelvienne comprimant les deux uretères (cancer du col, de la prostate, colorectal)
• Fibrose rétropéritonéale
• Ligature urétérale iatrogène (post-chirurgie pelvienne)

L'anurie obstructive est une urgence chirurgicale : la dérivation urinaire (sonde JJ rétrograde ou néphrostomie percutanée) doit être réalisée dans les 6 heures.

Anurie rénale (30% des cas) :
• Nécrose tubulaire aiguë (NTA) : cause la plus fréquente d'IRA rénale (choc, néphrotoxiques)
• Glomérulonéphrite rapidement progressive (GNRP) : vascularites (ANCA+), Goodpasture
• Syndrome hémolytique et urémique (SHU)
• Nécrose corticale bilatérale (CIVD, choc obstétrical)
• Néphropathie à cylindres myélomateux

Attention : ne pas confondre anurie et rétention aiguë d'urines (RAU). Dans la RAU, le globe vésical est palpable et le sondage vésical ramène l'urine. Dans l'anurie, la vessie est vide au sondage.

La démarche diagnostique devant une anurie est stéréotypée et doit être rapide :

1. Éliminer la rétention : sondage vésical ou échographie vésicale. Si globe vésical plein → rétention, pas anurie.

2. Échographie rénale et vésicale : examen clé. Recherche de dilatation des cavités pyélocalicielles (= obstacle). Bilatérale = obstruction bilatérale ou sur rein unique.

3. Bilan biologique en urgence :
• Ionogramme sanguin : K+ (hyperkaliémie ?), bicarbonates (acidose ?)
• Créatinine, urée : degré d'insuffisance rénale
• NFS, TP, fibrinogène : recherche de CIVD, SHU
• Gaz du sang : acidose métabolique
• ECG en urgence si K+ > 5,5 mmol/L

4. Scanner abdomino-pelvien sans injection : si l'échographie suspecte un obstacle, le scanner précise la localisation et la nature.

5. Examens complémentaires orientés : PBR (ponction-biopsie rénale) si anurie rénale sans cause évidente, immunologie (ANCA, anti-MBG, complément) si GNRP suspectée.

Le traitement dépend du mécanisme :

Anurie obstructive :
• Dérivation urinaire en urgence : sonde JJ par voie rétrograde (cystoscopie) ou néphrostomie percutanée si échec. Objectif : lever l'obstacle dans les 6h.
• Attention au syndrome de levée d'obstacle : après dérivation, polyurie massive (> 5-10 L/j) avec risque de déshydratation et troubles électrolytiques. Surveillance en soins continus avec compensation volémique.
• Traitement étiologique secondaire : lithotritie, chirurgie tumorale.

Anurie rénale :
• Dialyse en urgence si : hyperkaliémie menaçante (> 6,5 mmol/L avec signes ECG), OAP anurique, acidose sévère (pH < 7,1), urémie symptomatique.
• Traitement étiologique : corticoïdes + échanges plasmatiques (vascularites), éculizumab (SHU atypique), arrêt des néphrotoxiques (NTA).

Mesures immédiates en attendant :
• Gluconate de calcium IV si hyperkaliémie avec signes ECG (protège le cœur)
• Insuline-glucose IV pour faire baisser le potassium
• Bicarbonate de sodium IV si acidose sévère
• Restriction hydrique stricte (apports = pertes insensibles ~500 mL/j)