Créatinine élevée : interprétation, DFG et bilan néphrologique

Valeurs normales de la créatinine :
• Homme : 60-110 µmol/L (7-13 mg/L)
• Femme : 45-90 µmol/L (5-10 mg/L)
• Enfant : valeurs plus basses, adaptées à l'âge

Ces valeurs varient selon la masse musculaire : un sportif ou un homme très musclé aura une créatinine plus élevée sans maladie rénale. Inversement, une personne âgée dénutrie peut avoir une créatinine « normale » malgré une IRC.

Le DFG (débit de filtration glomérulaire) est plus fiable :
• La formule CKD-EPI 2021 (sans ajustement ethnique, KDIGO 2024) estime le DFG à partir de la créatinine, l'âge et le sexe
• DFG > 90 mL/min : normal
• DFG 60-89 : surveillance (IRC stade G2 si anomalies associées)
• DFG 45-59 : IRC modérée (G3a)
• DFG 30-44 : IRC modérée sévère (G3b)
• DFG 15-29 : IRC sévère (G4)
• DFG < 15 : IRC terminale (G5)

Attention : la formule CKD-EPI est moins fiable dans les situations extrêmes (très obèses, amputés, femmes enceintes). La cystatine C est une alternative.

Causes rénales (vraie insuffisance rénale) :
• Insuffisance rénale chronique (IRC) : diabète, HTA, glomérulonéphrites, polykystose
• Insuffisance rénale aiguë (IRA) : déshydratation, choc, obstacle urinaire, médicaments néphrotoxiques
• Glomérulonéphrite aiguë : post-infectieuse, vascularite, lupus

Causes extra-rénales (créatinine élevée sans maladie rénale) :
• Masse musculaire importante (sportif, culturiste)
• Supplémentation en créatine
• Consommation importante de viande rouge
• Rhabdomyolyse (destruction musculaire aiguë)

Causes médicamenteuses :
• Médicaments bloquant la sécrétion tubulaire de créatinine sans altérer le DFG réel : triméthoprime, cimétidine, cobicistat
• Médicaments néphrotoxiques : AINS, aminosides, produits de contraste iodés, lithium
• IEC/ARA2 : élévation modérée de la créatinine (< 30%) à l'introduction est attendue et n'impose pas l'arrêt

La démarche : devant une créatinine élevée, le premier réflexe est de contrôler le dosage, calculer le DFG, et comparer avec les valeurs antérieures pour distinguer IRA (récente) d'IRC (ancienne).

Bilan de première intention (prescrit par le médecin traitant) :
• Créatinine + DFG CKD-EPI (contrôle)
• Ionogramme sanguin (Na+, K+, bicarbonates, calcium, phosphore)
• Protéinurie : RAC sur échantillon d'urines du matin
• NFS (anémie de l'IRC ?)
• Échographie rénale et vésicale : taille des reins (< 10 cm = IRC probable), dilatation (obstacle ?), asymétrie, kystes

Quand adresser au néphrologue ? :
• DFG < 45 mL/min (G3b)
• Déclin du DFG > 5 mL/min/an
• Protéinurie > 0,5 g/24h ou RAC > 300 mg/g
• Hématurie + protéinurie (glomérulonéphrite ?)
• Créatinine qui augmente rapidement (IRA ?)
• Polykystose rénale
• Sujet jeune (< 40 ans) avec créatinine élevée inexpliquée

Bilan néphrologique spécialisé :
• Immunologie : AAN, ANCA, complément, anti-MBG, anti-PLA2R
• Électrophorèse des protéines sériques et urinaires
• Sérologies VHB, VHC, VIH
• Biopsie rénale si indication (protéinurie inexpliquée, hématurie-protéinurie, IRC d'origine inconnue)