Œdèmes des membres inférieurs : causes rénales, diagnostic et quand consulter

Les œdèmes d'origine rénale résultent de deux mécanismes principaux :

1. Syndrome néphrotique : la fuite massive de protéines dans les urines (> 3 g/24h) entraîne une chute de l'albumine sanguine (< 30 g/L). La baisse de la pression oncotique fait fuir le liquide vers les tissus → œdèmes. Les principales glomérulopathies responsables :
• Néphropathie à lésions glomérulaires minimes (LGM) : cause n°1 chez l'enfant, corticosensible dans 90% des cas
• Glomérulosclérose segmentaire et focale (HSF) : adulte jeune, souvent corticorésistante
• Néphropathie membraneuse : cause n°1 chez l'adulte > 60 ans, anticorps anti-PLA2R dans 70% des cas
• Néphropathie diabétique : cause n°1 dans le monde
• Amylose rénale : systémique, protéinurie massive

2. Rétention hydrosodée de l'IRC : aux stades avancés (G4-G5), les reins ne peuvent plus éliminer le sel et l'eau → œdèmes par surcharge volémique. Le mécanisme est différent du syndrome néphrotique (pas nécessairement de protéinurie massive).

Face à des œdèmes bilatéraux, le bilan de première intention comprend :

Bilan rénal :
• Créatinine + DFG (CKD-EPI)
• Protéinurie des 24h ou rapport protéinurie/créatininurie (PCR) sur échantillon
• Albuminémie
• Ionogramme sanguin
• ECBU (hématurie microscopique ?)

Bilan complémentaire :
• BNP ou NT-proBNP (insuffisance cardiaque ?)
• Bilan hépatique, TP, albumine (cirrhose ?)
• Bilan lipidique (dyslipidémie du syndrome néphrotique)
• Électrophorèse des protéines sériques (myélome, amylose)
• TSH (hypothyroïdie → myxœdème)

Bilan immunologique (si syndrome néphrotique confirmé) :
• Anticorps anti-PLA2R (néphropathie membraneuse)
• AAN, anti-DNA, complément (lupus)
• ANCA (vascularites)
• Sérologies VHB, VHC, VIH

Ponction-biopsie rénale (PBR) : indiquée chez l'adulte devant un syndrome néphrotique pour identifier la glomérulopathie et guider le traitement. Contre-indiquée si rein unique, HTA non contrôlée, troubles de la coagulation.

Le traitement associe des mesures symptomatiques et le traitement étiologique :

Traitement symptomatique des œdèmes :
• Régime hyposodé strict (< 4 g NaCl/j)
• Diurétiques de l'anse (furosémide 40-80 mg/j, à adapter selon la réponse et la fonction rénale)
• Restriction hydrique si hyponatrémie
• Bas de contention si œdèmes des membres inférieurs
• Surveillance du poids quotidien (objectif : perte de 0,5-1 kg/j)

Traitement étiologique du syndrome néphrotique :
• LGM et HSF : corticothérapie (prednisone 1 mg/kg/j pendant 4-8 semaines) ± ciclosporine ou rituximab si corticorésistance
• Néphropathie membraneuse : rituximab en première ligne (PNDS HAS 2024), cyclophosphamide en 2ème ligne
• Néphropathie diabétique : IEC/ARA2, gliflozines, contrôle glycémique

Prévention des complications du syndrome néphrotique :
• Anticoagulation préventive si albumine < 20 g/L (risque thromboembolique ×5)
• Vaccination anti-pneumococcique (risque infectieux)
• Supplémentation en vitamine D (fuite urinaire)