Dialyse : hémodialyse ou dialyse péritonéale ? Comparaison et choix

L'hémodialyse est la technique de dialyse la plus utilisée en France (89% des patients). Le sang est prélevé via un abord vasculaire, circule dans un dialyseur contenant une membrane semi-perméable, puis est restitué au patient.

L'abord vasculaire est le maillon essentiel :
• Fistule artério-veineuse (FAV) : création chirurgicale d'une communication entre une artère et une veine du bras, 2-3 mois avant le début de la dialyse pour permettre la maturation. C'est l'abord de référence (survie > 5 ans).
• Cathéter veineux central : jugulaire interne ou fémoral, utilisé en urgence ou en attente de maturation de la FAV. Risque infectieux et thrombotique plus élevé.

Modalités :
• Hémodialyse en centre : 3 séances de 4-5h, 3 fois/semaine, encadrées par une équipe médicale.
• Hémodialyse en unité de dialyse médicalisée (UDM) : patients plus autonomes, présence médicale non continue.
• Hémodialyse à domicile : formation du patient (6-8 semaines), grande autonomie, possibilité de dialyse quotidienne courte ou nocturne longue.

Régime alimentaire : restriction hydrique (500 mL + diurèse résiduelle/jour), régime hyposodé, limitation du potassium (fruits, légumes) et du phosphore (produits laitiers). La prise de poids interdialytique ne doit pas dépasser 2-3% du poids sec.

La dialyse péritonéale (DP) est une technique de dialyse à domicile qui utilise le péritoine comme membrane de filtration naturelle. Un cathéter souple permanent est implanté chirurgicalement dans l'abdomen (cathéter de Tenckhoff).

DPCA (Dialyse Péritonéale Continue Ambulatoire) : 3-4 échanges manuels par jour (drainage du dialysat usagé puis injection de 2L de dialysat frais). Chaque échange dure 20-30 minutes. Le dialysat stationne 4-6h dans l'abdomen.

DPA (Dialyse Péritonéale Automatisée) : une machine (cycleur) réalise les échanges pendant la nuit (8-10h), libérant la journée. Technique idéale pour les patients actifs.

Avantages : autonomie, dialyse à domicile, préservation de la diurèse résiduelle (important pour la qualité de vie), pas de restriction hydrique aussi stricte, pas de ponction vasculaire, résultats équivalents à l'hémodialyse les 2-3 premières années.

Limites : risque de péritonite infectieuse (1 épisode/24 mois en moyenne), altération progressive du péritoine à long terme, contre-indications (antécédents de chirurgie abdominale lourde, hernies non réparées).

La DP assistée : une infirmière à domicile réalise les échanges pour les patients non autonomes (personnes âgées). La France est pionnière dans cette approche (ISPD 2024).

Le choix entre hémodialyse et dialyse péritonéale est un choix médical partagé qui doit être discuté lors de la consultation pré-dialyse (recommandée dès le stade 4 de l'IRC, DFG < 30 mL/min).

Critères en faveur de l'hémodialyse : insuffisance cardiaque sévère (ultrafiltration rapide), abdomen hostile (chirurgies multiples), préférence du patient pour un encadrement médical, perte d'autonomie importante.

Critères en faveur de la dialyse péritonéale : souhait d'autonomie, activité professionnelle à maintenir, éloignement d'un centre de dialyse, préservation du capital vasculaire (attente de greffe), insuffisance cardiaque avec mauvaise tolérance de l'ultrafiltration rapide.

Résultats comparés : les études montrent une survie équivalente les 2-3 premières années, avec un léger avantage de l'hémodialyse à long terme (> 5 ans). La qualité de vie est jugée meilleure en DP par la majorité des patients qui ont essayé les deux techniques.

La HAS recommande : information pré-dialyse structurée (brochures, rencontres de patients, visite de centre et de domicile), prise de décision partagée, et possibilité de changer de technique à tout moment.

Complications de l'hémodialyse :
• Hypotension per-dialytique (20-30% des séances) : liée à l'ultrafiltration rapide
• Crampes musculaires : déshydratation excessive
• Syndrome du déséquilibre : céphalées, nausées en début de dialyse
• Infections de cathéter : bactériémie, endocardite
• Thrombose de fistule : nécessite une désobstruction ou une nouvelle création

Complications de la dialyse péritonéale :
• Péritonite infectieuse : signe cardinal = dialysat trouble + douleurs abdominales. Traitement : antibiothérapie intrapéritonéale.
• Infection d'orifice de cathéter : soins locaux + antibiotiques
• Altération de la membrane péritonéale (sclérose encapsulante) : complication tardive rare mais grave
• Hernie abdominale : favorisée par la pression intrapéritonéale

Suivi : consultation néphrologique mensuelle, biologie trimestrielle (Kt/V pour l'adéquation de la dialyse, albumine, phosphore, PTH, hémoglobine), évaluation de l'état nutritionnel, dépistage des complications cardiovasculaires.