Insuffisance rénale chronique : ralentir la progression et retarder la dialyse

La classification KDIGO 2024 combine le DFG estimé (CKD-EPI) et l'albuminurie pour stratifier le risque de progression :

Stade G1 (DFG ≥ 90 mL/min) : fonction rénale normale mais anomalies rénales (protéinurie, hématurie, anomalies morphologiques). Surveillance annuelle.

Stade G2 (DFG 60-89) : IRC légère. Souvent asymptomatique. Dépistage des facteurs de risque.

Stade G3a (DFG 45-59) : IRC modérée. Début de la néphroprotection active (IEC/ARA2, gliflozines). Suivi semestriel.

Stade G3b (DFG 30-44) : IRC modérée à sévère. Régime hypoprotidique, correction de l'anémie (EPO), prévention de l'hyperparathyroïdie secondaire.

Stade G4 (DFG 15-29) : IRC sévère. Préparation à la suppléance rénale (information dialyse/greffe, création de fistule AV, bilan pré-greffe). Consultation pré-dialyse obligatoire.

Stade G5 (DFG < 15) : IRC terminale. Indication de dialyse ou greffe préemptive.

L'albuminurie est un facteur de risque indépendant : RAC < 30 mg/g (A1, normal), 30-300 mg/g (A2, microalbuminurie), > 300 mg/g (A3, macroalbuminurie). Chaque catégorie multiplie le risque de progression.

Les recommandations KDIGO 2024 ont considérablement renforcé l'arsenal néphroprotecteur :

1. IEC ou ARA2 (ramipril, losartan, etc.) : traitement de référence en cas de protéinurie > 300 mg/g. Objectif de PA < 130/80 mmHg. Réduction de la protéinurie de 30-50%. Surveillance de la créatinine et du potassium à J7-J14 après initiation.

2. Inhibiteurs de SGLT2 (gliflozines) : RÉVOLUTION KDIGO 2024. La dapagliflozine (Forxiga®) et l'empagliflozine (Jardiance®) réduisent de 30-40% le risque de progression vers la dialyse, indépendamment du statut diabétique. Mécanisme : vasoconstriction de l'artériole afférente glomérulaire, réduction de l'hyperfiltration. Recommandés dès le stade G3 avec albuminurie.

3. Finérénone (Kerendia®) : antagoniste non stéroïdien du récepteur aux minéralocorticoïdes. Indiqué dans la néphropathie diabétique en complément des IEC/ARA2 et gliflozines. Réduction supplémentaire de 23% du risque rénal.

4. Contrôle glycémique (HbA1c < 7%) : chez les diabétiques, le contrôle glycémique strict ralentit la néphropathie.

5. Régime hypoprotidique (0,6-0,8 g/kg/j) : réduit l'hyperfiltration glomérulaire. Accompagnement par un diététicien spécialisé.

L'IRC entraîne des complications systémiques qui apparaissent progressivement :

Anémie rénale : déficit en érythropoïétine (EPO). Traitement par agents stimulant l'érythropoïèse (ASE) dès que Hb < 10 g/dL, avec supplémentation martiale si ferritine < 100 ng/mL. Cible Hb : 10-11,5 g/dL.

Troubles phosphocalciques : hyperphosphatémie, hypocalcémie, hyperparathyroïdie secondaire. Traitement : chélateurs du phosphore (sévélamer, carbonate de calcium), vitamine D active (alfacalcidol), calcimimétiques (cinacalcet) si PTH élevée malgré le traitement.

Acidose métabolique : bicarbonates < 22 mmol/L. Supplémentation en bicarbonate de sodium oral (gélules ou poudre). L'acidose accélère la perte de masse musculaire et la progression de l'IRC.

Hyperkaliémie : risque cardiaque si K+ > 6 mmol/L. Régime pauvre en potassium, résines échangeuses (patiromer, SZC) si hyperkaliémie récurrente.

Risque cardiovasculaire : première cause de mortalité dans l'IRC (×10 à 20 vs population générale). Statines recommandées, contrôle des facteurs de risque.

Dénutrition protéino-énergétique : fréquente aux stades avancés. Compléments nutritionnels oraux, suivi diététique.

Le parcours de soins de l'IRC est coordonné entre médecin traitant et néphrologue selon les recommandations HAS :

Stades G1-G2 : suivi par le médecin traitant. Dépistage annuel (créatinine, RAC) chez les populations à risque (diabétiques, hypertendus, > 60 ans, antécédents familiaux).

Stade G3 : adressage au néphrologue pour bilan étiologique et mise en place de la néphroprotection. Suivi partagé MT/néphrologue.

Stade G4 : consultation pré-dialyse obligatoire. Information structurée sur les options de suppléance (hémodialyse, dialyse péritonéale, greffe préemptive). Création de l'abord vasculaire (FAV) 6 mois avant la dialyse prévue. Inscription sur liste d'attente de greffe si éligible.

Stade G5 : initiation de la dialyse ou greffe préemptive (greffe avant dialyse, meilleurs résultats). La greffe préemptive représente 15% des greffes en France.

Éducation thérapeutique : programmes ETP structurés, accompagnement diététique, soutien psychologique. Les associations de patients (France Rein, Renaloo, FNAIR) jouent un rôle essentiel.

ALD 100% : l'IRC sévère (stade G3b+) est reconnue comme ALD, avec prise en charge à 100% des soins liés.