Tabac & sevrage

Le tabagisme multiplie par 3 le risque d'infarctus, par 2 celui d'AVC ischémique, et par 10 celui d'artériopathie des membres inférieurs. Mécanismes : dysfonction endothéliale (vasoconstriction, thrombose), accélération de l'athérosclérose, augmentation de l'agrégation plaquettaire, élévation de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle. Le monoxyde de carbone se fixe sur l'hémoglobine (HbCO) et réduit l'oxygénation tissulaire. Effet dose-dépendant : pas de seuil de sécurité, même 1-4 cigarettes/jour augmentent significativement le risque.

Les bénéfices de l'arrêt du tabac sont rapides et spectaculaires. À 20 minutes : normalisation FC et PA. À 24h : élimination du CO, début de diminution du risque d'infarctus. À 1 an : risque d'infarctus divisé par 2. À 5 ans : risque d'AVC équivalent à un non-fumeur. À 10-15 ans : risque de cancer pulmonaire divisé par 2, risque cardiovasculaire proche de la normale. Ces bénéfices existent quel que soit l'âge : même après 60-70 ans, l'arrêt améliore significativement le pronostic cardiovasculaire.

La nicotine crée une dépendance physique et psychologique. Test de Fagerström pour évaluer la dépendance (score 0-10). Syndrome de sevrage : irritabilité, anxiété, troubles du sommeil, difficultés de concentration, prise de poids (2-4 kg en moyenne). Pic d'intensité à 48-72h, résolution progressive en 2-4 semaines. La dépendance comportementale (gestes, situations) persiste plus longtemps. Comprendre ces mécanismes aide à préparer le sevrage et à maintenir la motivation.

Les substituts nicotiniques (SNT) doublent les chances de réussite en traitant la dépendance physique. Formes disponibles : patchs (diffusion continue 16 ou 24h), gommes, pastilles, inhaleur. Posologie selon la consommation : > 20 cig/j = patch 21 mg + formes orales si besoin. Durée : 6-12 semaines minimum, puis diminution progressive. Surdosage rare (nausées, céphalées). Sous-dosage fréquent = échec. Les SNT sont sûrs, y compris chez les coronariens (pas de vasoconstriction comme le tabac).

Varénicline (Champix) : agoniste partiel des récepteurs nicotiniques, efficacité supérieure aux SNT (taux de réussite 25-30%). Posologie : 1 mg × 2/j pendant 12 semaines. Effets indésirables : nausées (30%), troubles du sommeil, rarement troubles psychiatriques. Bupropion (Zyban) : antidépresseur, efficacité équivalente aux SNT. Posologie : 150 mg × 2/j. Contre-indications : épilepsie, troubles bipolaires. Ces médicaments peuvent être associés aux SNT en cas d'échec.

Arrêt brutal versus progressif : l'arrêt brutal est plus efficace pour le sevrage nicotinique. Préparation : fixer une date d'arrêt, éliminer tout tabac du domicile, informer l'entourage. Stratégies comportementales : identifier les situations à risque, développer des activités substitutives, gérer le stress autrement. Ligne téléphonique Tabac Info Service (3989), applications mobiles, consultations de tabacologie. Prise en charge de la prise de poids : activité physique, conseils nutritionnels. En cas d'échec : analyser les causes, re-tenter avec une stratégie adaptée.

Patients coronariens : arrêt d'urgence vitale, SNT sûrs même en phase aiguë d'infarctus. Surveillance rapprochée, motivation renforcée par l'événement. Femmes enceintes : arrêt prioritaire, SNT si échec des méthodes non médicamenteuses (balance bénéfice/risque favorable). Diabétiques : surveillance glycémique renforcée (amélioration de l'insulinorésistance après arrêt). Patients psychiatriques : précautions avec varénicline, privilégier SNT + accompagnement psychologique. BPCO : bénéfices majeurs sur l'évolution respiratoire et cardiovasculaire.