Protéinurie et urines mousseuses : causes, bilan et prise en charge

Guide néphrologique — Interprétation et conduite à tenir 2024

Seuil physiologique

150 mg/j

Au-delà de 150 mg/24h, la protéinurie est pathologique

Seuil d'albuminurie

30 mg/g

RAC > 30 mg/g = microalbuminurie (KDIGO 2024)

Seuil néphrotique

3 g/24h

Protéinurie > 3 g/24h = syndrome néphrotique

Sommaire

Qu'est-ce que la protéinurie et les urines mousseuses ?

La protéinurie est la présence de protéines en excès dans les urines, normalement quasi absentes (< 150 mg/24h). Les urines mousseuses (mousse persistante dans les toilettes) en sont le signe clinique le plus évocateur. C'est un marqueur précoce de maladie rénale et un facteur de risque cardiovasculaire indépendant.

📋En bref — Points clés à retenir

Urines mousseuses = consulter

La mousse persistante dans les urines évoque une protéinurie significative.

RAC > 30 mg/g = microalbuminurie

Premier signe de néphropathie, dépistage chez diabétiques et hypertendus.

IEC/ARA2 réduisent la protéinurie

Traitement de référence, réduction de 30-50%.

Gliflozines : effet antiprotéinurique

Bénéfice additionnel prouvé par KDIGO 2024.

Le dépistage repose sur la bandelette urinaire (semi-quantitatif) et le dosage du rapport albumine/créatinine (RAC) ou protéines/créatinine (RPC) sur un échantillon d'urines. Selon KDIGO 2024, la microalbuminurie (RAC 30-300 mg/g) est le premier signe de néphropathie diabétique et hypertensive. La protéinurie glomérulaire massive (> 3 g/24h) définit le syndrome néphrotique. La protéinurie tubulaire (protéines de bas poids moléculaire) oriente vers une néphropathie tubulo-interstitielle. Le traitement repose sur les IEC/ARA2 (réduction de 30-50% de la protéinurie) et les gliflozines (effet antiprotéinurique additionnel).

Signes d'alerte — Quand consulter en urgence

Ces symptômes nécessitent une évaluation médicale immédiate

Urines mousseuses + œdèmes généralisés + prise de poids rapide

Consultation urgente — syndrome néphrotique

L'association protéinurie massive + œdèmes + hypoalbuminémie définit le syndrome néphrotique, nécessitant un bilan néphrologique urgent.

Urines rouges/brunes + protéinurie

Consultation rapide — glomérulonéphrite

L'association hématurie + protéinurie oriente vers une glomérulonéphrite nécessitant un bilan immunologique et une biopsie rénale.

Protéinurie découverte chez un diabétique

Consultation néphrologique

La microalbuminurie chez un diabétique marque le début de la néphropathie diabétique. Introduction ou optimisation des IEC/ARA2 et gliflozines.

Types de protéinurie et mécanismes

On distingue trois types de protéinurie selon leur mécanisme :

1. Protéinurie glomérulaire (la plus fréquente) : passage anormal d'albumine et de protéines de haut poids moléculaire à travers le glomérule lésé. Causes : néphropathie diabétique, glomérulonéphrites, amylose, néphropathie membraneuse.
• Sélective : principalement de l'albumine (LGM chez l'enfant)
• Non sélective : albumine + IgG + protéines de haut PM (HSF, néphropathie membraneuse)

2. Protéinurie tubulaire : défaut de réabsorption des protéines de bas poids moléculaire (β2-microglobuline, RBP) par les tubules rénaux. Causes : néphropathie tubulo-interstitielle, médicaments néphrotoxiques (aminosides, ténofovir), myélome (protéinurie de Bence-Jones).

3. Protéinurie de surcharge : production excessive d'une protéine qui sature les capacités de réabsorption. Exemples : chaînes légères libres dans le myélome, myoglobinurie (rhabdomyolyse), hémoglobinurie.

Protéinurie fonctionnelle (bénigne) : orthostatique (adolescent, disparaît en décubitus), effort physique intense, fièvre. Toujours < 1 g/24h et transitoire.

Dépistage et méthodes de dosage

Bandelette urinaire : détecte principalement l'albumine (seuil ~300 mg/L). Semi-quantitatif : traces, +, ++, +++. Ne détecte pas les chaînes légères ni les protéines de bas PM. Faux positifs : urines concentrées, pH alcalin.

Rapport albumine/créatinine (RAC) sur échantillon d'urines du matin : méthode de référence KDIGO 2024 pour le dépistage.
• A1 : RAC < 30 mg/g (normal)
• A2 : RAC 30-300 mg/g (microalbuminurie = atteinte rénale débutante)
• A3 : RAC > 300 mg/g (macroalbuminurie = atteinte rénale avérée)

Protéinurie des 24h : dosage quantitatif de référence sur urines de 24h. Normal < 150 mg/24h. Syndrome néphrotique si > 3 g/24h.

Électrophorèse des protéines urinaires : distingue protéinurie glomérulaire (albumine prédominante) de tubulaire (protéines de bas PM) et de surcharge (pic monoclonal).

Dépistage recommandé chez : diabétiques (annuel), hypertendus, obèses, > 60 ans, antécédents familiaux de maladie rénale, maladies auto-immunes.

Traitement antiprotéinurique

La réduction de la protéinurie est un objectif thérapeutique majeur car elle ralentit la progression de l'IRC :

IEC/ARA2 : traitement de référence. Réduisent la pression intraglomérulaire et la protéinurie de 30-50%. Exemples : ramipril 5-10 mg/j, losartan 50-100 mg/j. Titration progressive jusqu'à la dose maximale tolérée. Surveillance créatinine et K+ à J7-J14.

Gliflozines (SGLT2i) : dapagliflozine, empagliflozine. Effet antiprotéinurique additionnel de 30-40% via la vasoconstriction de l'artériole afférente. Recommandées par KDIGO 2024 en association aux IEC/ARA2.

Finérénone : chez les diabétiques avec néphropathie, réduction supplémentaire de la protéinurie de 30%.

Mesures associées :
• Régime hyposodé (< 6 g NaCl/j) : potentialise l'effet des IEC/ARA2
• Régime hypoprotidique (0,8 g/kg/j) si IRC associée
• Contrôle de la PA < 130/80 mmHg
• Arrêt du tabac
• Objectif : protéinurie < 0,5 g/24h ou réduction > 50%

Le saviez-vous ?

Les urines mousseuses sont le principal signe visible de la protéinurie. Si vous constatez une mousse abondante et persistante dans les toilettes (comme de la mousse de bière), faites doser votre protéinurie. C'est un examen simple qui peut révéler une maladie rénale à un stade précoce et traitable.

Source : KDIGO 2024 — Évaluation de la maladie rénale chronique

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