Greffe rénale : parcours complet, donneur vivant et suivi post-transplantation

Le bilan pré-greffe est une évaluation complète et pluridisciplinaire qui conditionne l'inscription sur la liste d'attente nationale. Il comprend :

Bilan immunologique : groupage ABO et HLA (A, B, DR, DQ), recherche d'anticorps anti-HLA (PRA), cross-match avec le donneur potentiel. Un taux élevé d'anticorps anti-HLA (immunisation) allonge considérablement le temps d'attente.

Bilan cardiovasculaire : ECG, échographie cardiaque, épreuve d'effort, coronarographie si facteurs de risque. La morbi-mortalité cardiovasculaire est la première cause de décès post-greffe.

Bilan infectieux : sérologies complètes (CMV, EBV, VHB, VHC, VIH, toxoplasmose), ECBU, panoramique dentaire, consultation ORL. Le statut CMV donneur/receveur conditionne la prophylaxie post-greffe.

Bilan oncologique : dépistage des néoplasies (mammographie, PSA, coloscopie selon l'âge), car l'immunosuppression augmente le risque de cancer.

Bilan urologique : cystographie rétrograde pour évaluer la vessie native, échographie rénale et vésicale.

L'inscription sur la liste d'attente est prononcée par l'équipe de transplantation après une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).

La greffe à partir d'un donneur vivant représente la meilleure option thérapeutique avec des résultats supérieurs en termes de survie du greffon (demi-vie > 20 ans vs 12-15 ans pour un donneur décédé) et de fonction rénale. En 2024, le cap historique des 10 000 greffes à partir de donneur vivant a été franchi en France.

Qui peut donner ? Les apparentés (parents, frères/sœurs, enfants), le conjoint, et depuis la loi de bioéthique de 2011, toute personne pouvant justifier d'un lien affectif étroit et stable avec le receveur (ami proche). Le don est volontaire, gratuit et anonyme entre non-apparentés via le programme de dons croisés.

Bilan du donneur : évaluation rénale (DFG > 80 mL/min, absence de protéinurie), bilan cardiovasculaire complet, évaluation psychologique, scanner rénal avec angioscanner pour cartographie vasculaire. Le comité donneur vivant (indépendant de l'équipe de greffe) valide le don.

La néphrectomie du donneur est réalisée par voie cœlioscopique dans 95% des cas, avec une durée d'hospitalisation de 3 à 5 jours. Le risque opératoire est faible (< 0,03% de mortalité). Le suivi du donneur est organisé par l'ABM pendant au moins 20 ans.

La transplantation rénale est une chirurgie hétérotopique : le greffon est placé dans la fosse iliaque (et non à la place du rein natif). L'intervention dure 2 à 4 heures et comprend :

1. Anastomose vasculaire : artère et veine rénales du greffon sur les vaisseaux iliaques du receveur
2. Anastomose urinaire : uretère du greffon implanté dans la vessie (urétéro-néocystostomie)
3. Mise en place d'une sonde JJ (tuteur urétéral) retirée à 4-6 semaines

Suites immédiates : la reprise de fonction peut être immédiate (donneur vivant) ou retardée de quelques jours (nécrose tubulaire aiguë fréquente avec donneur décédé). La surveillance postopératoire comprend : diurèse horaire, créatinine quotidienne, échographie-Doppler du greffon, dosage des immunosuppresseurs.

Complications chirurgicales précoces : thrombose vasculaire (< 2%), lymphocèle, hématome, fuite urinaire. Le rejet hyperaigu est devenu exceptionnel grâce au cross-match pré-opératoire.

L'immunosuppression post-greffe est indispensable à vie pour prévenir le rejet du greffon. Le protocole standard actuel associe :

Induction : basiliximab (anti-CD25) ou thymoglobulines (patients immunisés), administrées lors de la greffe.

Traitement d'entretien :
• Tacrolimus (Prograf®, Advagraf®) : inhibiteur de la calcineurine, pierre angulaire du traitement. Dosage sanguin résiduel cible : 5-8 ng/mL à distance de la greffe.
• Mycophénolate mofétil (CellCept®) : antimétabolite, 1-2 g/jour.
• Corticoïdes : sevrage progressif possible après 3-6 mois dans certains protocoles.

Alternatives : évérolimus (inhibiteur de mTOR) en cas de néphrotoxicité du tacrolimus, bélatacept (Nulojix®) en perfusion mensuelle.

Suivi : dosages sanguins réguliers des immunosuppresseurs, créatinine, protéinurie, BK virus, CMV, bilan métabolique. Biopsie du greffon au moindre doute de rejet (protocole Banff). Les consultations sont rapprochées les premiers mois (hebdomadaires puis mensuelles) et restent au minimum semestrielles à vie.

Risques de l'immunosuppression : infections opportunistes (CMV, BK virus, pneumocystose), cancers cutanés et lymphomes (surveillance dermatologique annuelle), néphrotoxicité du tacrolimus, diabète post-transplantation (15-20%).

La greffe rénale restaure une vie quasi-normale : reprise d'activité professionnelle dans 60-70% des cas, activité physique encouragée, alimentation variée (régime hyposodé si HTA résiduelle). Les grossesses sont possibles sous conditions (stabilité du greffon > 2 ans, créatinine < 150 µmol/L, switch des immunosuppresseurs tératogènes).

Hygiène de vie : protection solaire stricte (risque de cancers cutanés ×10), vaccination à jour (grippe, pneumocoque, COVID — vaccins vivants contre-indiqués), hygiène alimentaire (pas de fromages au lait cru, viande bien cuite pour prévenir la listériose et toxoplasmose).

Associations de patients : Renaloo, France Rein, FNAIR offrent un soutien précieux et participent à l'éducation thérapeutique.

Durée de vie du greffon : la demi-vie d'un greffon de donneur vivant dépasse 20 ans. En cas de perte du greffon, le retour en dialyse et une nouvelle greffe sont possibles.