Dénutrition de la personne âgée : dépistage, diagnostic et prise en charge

Depuis novembre 2021, la HAS a redéfini les critères diagnostiques de la dénutrition chez la personne de 70 ans et plus. Le diagnostic nécessite au moins 1 critère phénotypique ET 1 critère étiologique.

Critères phénotypiques (au moins 1)

• Perte de poids — ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois ou ≥ 10 % par rapport au poids habituel avant le début de la maladie
• IMC < 22 kg/m² — Seuil spécifique au sujet âgé (vs 18,5 chez l'adulte jeune)
• Sarcopénie confirmée — Par mesure de la force de préhension (dynamomètre) et de la masse musculaire (impédancemétrie, DXA ou scanner)

Critères étiologiques (au moins 1)

• Réduction des apports alimentaires — ≥ 50 % pendant > 1 semaine, ou toute réduction des apports pendant > 2 semaines par rapport à la consommation habituelle ou aux besoins protéino-énergétiques estimés
• Malabsorption / maldigestion — Maladie cœliaque, insuffisance pancréatique, résection digestive
• Situation d'agression — Pathologie aiguë ou chronique avec hypercatabolisme (infection, cancer, insuffisance cardiaque, plaie chronique)

Sévérité

Dénutrition modérée : perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois, ou IMC < 22. Dénutrition sévère : perte de poids ≥ 10 % en 1 mois ou ≥ 15 % en 6 mois, ou IMC < 18, ou albumine < 30 g/L.

Important : l'albuminémie n'est plus un critère diagnostique de dénutrition (HAS 2021) mais reste un marqueur de sévérité et de pronostic.

Le dépistage de la dénutrition doit être systématique et régulier chez toute personne de plus de 70 ans : à chaque consultation chez le médecin traitant, à l'admission en institution ou à l'hôpital.

Outils de dépistage

• Pesée régulière — Au minimum mensuelle en institution, trimestrielle à domicile. Courbe de poids dans le dossier médical. C'est l'outil le plus simple et le plus efficace
• MNA (Mini Nutritional Assessment) — Questionnaire validé en 18 items (score /30). Un score < 17 = dénutrition avérée, 17-23,5 = risque de dénutrition. La version courte (MNA-SF, 6 items, score /14) est utilisée en dépistage rapide
• Évaluation des apports — Relevé alimentaire sur 3 jours, échelle visuelle analogique de la prise alimentaire (EVA-PA)

Situations à risque de dénutrition

• Isolement social, deuil récent, dépression
• Troubles bucco-dentaires (édentation, mycose, sécheresse buccale)
• Polymédication (≥ 5 médicaments : dysgueusie, nausées)
• Troubles de la déglutition (post-AVC, Parkinson, démence évoluée)
• Hospitalisation récente (perte de poids de 5 % en moyenne lors d'une hospitalisation)
• Restriction budgétaire (précarité alimentaire des seniors)

La stratégie de renutrition est graduée selon la sévérité et les apports spontanés du patient.

1. Enrichissement de l'alimentation (1ère étape)

Augmenter la densité calorique et protéique des repas sans en augmenter le volume. Ajout de poudre de lait, fromage râpé, crème, œuf, beurre, huile dans les plats. Objectif : 30-40 kcal/kg/jour et 1,2-1,5 g de protéines/kg/jour. Fractionner en 5-6 prises (3 repas + 2-3 collations) car le sujet âgé a une satiété précoce.

2. Compléments nutritionnels oraux (CNO)

Prescrits quand l'enrichissement est insuffisant. Produits hypercaloriques et hyperprotidiques (200-300 kcal et 18-20 g de protéines par unité). Pris à distance des repas (≥ 2h avant), frais et variés en goûts. Remboursés à 60 % par l'Assurance maladie sur prescription médicale. Réévaluation à 1 mois : efficacité jugée sur la reprise pondérale et l'observance.

3. Nutrition entérale

Indiquée si les apports oraux couvrent < 60 % des besoins malgré CNO, ou en cas de troubles de la déglutition sévères. Sonde nasogastrique (courte durée) ou gastrostomie percutanée (GPE, longue durée). La décision de nutrition entérale chez le sujet âgé doit être prise collégialement, en tenant compte du pronostic global et des souhaits du patient (directives anticipées).

Attention au syndrome de renutrition inappropriée (SRI) : risque d'hypophosphorémie, d'hypokaliémie et d'insuffisance cardiaque lors de la reprise alimentaire après un jeûne prolongé. Renutrition progressive obligatoire, avec surveillance biologique (phosphore, potassium, magnésium).