Fragilité du sujet âgé : critères de Fried, évaluation gériatrique et prévention

Le phénotype de fragilité de Fried (2001), validé internationalement, repose sur 5 critères cliniques simples mesurables en consultation.

Les 5 critères

1. Perte de poids involontaire — ≥ 4,5 kg (ou ≥ 5 % du poids corporel) au cours de la dernière année
2. Fatigue subjective — Sensation d'épuisement rapportée par le patient (échelle CES-D)
3. Sédentarité — Niveau d'activité physique dans le quartile inférieur (< 383 kcal/semaine chez l'homme, < 270 chez la femme)
4. Lenteur de marche — Vitesse de marche sur 4 mètres < 0,8 m/s (seuil ajusté sur la taille). Un test simple : mettre > 5 secondes pour parcourir 4 mètres
5. Faiblesse musculaire — Force de préhension mesurée au dynamomètre < 20e percentile (ajusté sur le sexe et l'IMC). Seuils indicatifs : < 26 kg (homme), < 16 kg (femme)

Classification

• Robuste — 0 critère
• Pré-fragile — 1-2 critères → état réversible, fenêtre d'intervention optimale
• Fragile — ≥ 3 critères → risque x3 de chute, hospitalisation et décès à 3 ans

En pratique : la vitesse de marche est le critère le plus prédictif et le plus facile à mesurer. Une vitesse < 0,8 m/s doit alerter le médecin traitant et déclencher une évaluation gériatrique.

L'EGS est le gold standard de l'évaluation du sujet âgé fragile. Réalisée en hôpital de jour gériatrique ou en consultation spécialisée, elle explore toutes les dimensions de la santé.

Les domaines évalués

• Cognition — MMSE, MoCA, test de l'horloge. Dépistage des troubles cognitifs débutants
• Humeur — GDS (Geriatric Depression Scale). La dépression est sous-diagnostiquée chez le sujet âgé (présentation atypique)
• Nutrition — MNA, pesée, albuminémie. Dépistage de la dénutrition et de la sarcopénie
• Autonomie — ADL (Katz) pour les activités de base, IADL (Lawton) pour les activités instrumentales (téléphone, courses, gestion des médicaments)
• Équilibre et marche — Timed Up and Go, appui monopodal, test de Tinetti, vitesse de marche
• Polymédication — Révision d'ordonnance, critères STOPP/START, charge anticholinergique
• Vision et audition — Acuité visuelle, test auditif au chuchotement
• Environnement social — Isolement, aidant principal, ressources financières, adaptation du logement

L'EGS aboutit à un plan personnalisé de soins (PPS) coordonné entre le médecin traitant, le gériatre, et les professionnels paramédicaux (kinésithérapeute, diététicien, ergothérapeute, assistante sociale).

La pré-fragilité est un état réversible. Les interventions multidomaines montrent une réduction de 30 % de la progression vers la fragilité (étude MAPT, essai FINGER).

Activité physique adaptée (APA) — Intervention n°1

L'exercice multicomposante (renforcement musculaire + équilibre + endurance) est l'intervention la plus efficace contre la fragilité. Recommandation : ≥ 150 min/semaine d'activité modérée + 2 séances de renforcement musculaire. Les programmes type VIVIFRAIL (exercices spécifiques pour patients fragiles) sont validés et disponibles gratuitement. L'APA est prescriptible en ALD.

Nutrition protéinée

Objectif : 1,2-1,5 g de protéines/kg/jour (vs 0,8 g chez l'adulte jeune) pour lutter contre la sarcopénie. Enrichissement alimentaire, fractionnement des repas, supplémentation en vitamine D (800-1000 UI/jour). Les CNO hyperprotidiques sont indiqués si les apports sont insuffisants.

Optimisation médicamenteuse

Déprescription des médicaments inappropriés (critères STOPP), correction de l'hypotension orthostatique, sevrage progressif des benzodiazépines. Chaque médicament supprimé réduit le risque de chute et d'effet indésirable.

Stimulation cognitive et sociale

Maintien des activités sociales (clubs, bénévolat, famille), stimulation cognitive (lecture, jeux, ateliers mémoire). L'isolement social est un facteur de risque indépendant de fragilité et de déclin cognitif.

Dispositifs de repérage en France

Le programme ICOPE (OMS) déployé en France par les gérontopôles propose un repérage de la fragilité en 5 minutes (ICOPE Monitor) via 5 domaines : mobilité, cognition, nutrition, vision/audition, humeur. Accessible aux médecins traitants, infirmiers et pharmaciens.