Polymédication et iatrogénie chez le sujet âgé : déprescription et critères STOPP/START

La polymédication expose à 3 risques principaux, souvent intriqués chez le sujet âgé.

1. Effets indésirables médicamenteux (EIM)

Le risque d'EIM augmente exponentiellement avec le nombre de médicaments : 13 % avec 2 médicaments, 38 % avec 4, et 82 % avec ≥ 7 médicaments. Les EIM les plus fréquents chez le sujet âgé : hypotension orthostatique (antihypertenseurs), chutes (psychotropes), hémorragies (anticoagulants), insuffisance rénale (AINS, diurétiques), confusion (anticholinergiques), hypoglycémie (sulfamides).

2. Interactions médicamenteuses

• Pharmacocinétiques — Compétition au niveau du cytochrome P450 (ex : fluconazole + AVK = surdosage AVK), modification de l'absorption (IPP + clopidogrel)
• Pharmacodynamiques — Effets additifs (plusieurs anticholinergiques = syndrome anticholinergique, plusieurs médicaments allongeant le QT = torsade de pointe)
• Le « triple whammy » — Association IEC/ARA2 + diurétique + AINS = insuffisance rénale aiguë. Contre-indication absolue

3. La cascade iatrogénique

Un EIM est interprété comme un nouveau symptôme → un nouveau médicament est prescrit → qui génère un nouvel EIM → etc. Exemple classique : AINS → hypertension → antihypertenseur → hypotension orthostatique → chute → antidépresseur (pour la peur de tomber) → confusion. Reconnaître la cascade est essentiel pour la briser.

Les critères STOPP/START sont l'outil de référence européen pour détecter les prescriptions potentiellement inappropriées (PPI) et les omissions de prescription chez le sujet âgé.

STOPP (Screening Tool of Older Persons' Prescriptions)

190 critères identifiant les médicaments potentiellement inappropriés. Exemples les plus fréquents :

• Benzodiazépines > 4 semaines — Risque de chute (+50 %), dépendance, troubles cognitifs. Déprescription progressive obligatoire
• IPP > 8 semaines sans indication validée — Risque de fracture, d'infection à Clostridium, d'hypomagnésémie
• AINS au long cours — Risque hémorragique digestif x3-5, insuffisance rénale, décompensation cardiaque
• Anticholinergiques — Confusion, rétention urinaire, constipation. Score anticholinergique à calculer (ADS)
• Statines en prévention primaire après 80 ans sans antécédent cardiovasculaire — Bénéfice non démontré, risque de myalgies

START (Screening Tool to Alert to Right Treatment)

50 critères identifiant les omissions de prescription. Exemples :

• Vitamine D non prescrite en cas de chutes ou d'ostéoporose
• Anticoagulant non prescrit en cas de fibrillation atriale (CHA2DS2-VASc ≥ 2)
• Vaccination anti-grippale et anti-pneumococcique non proposée

La déprescription est l'arrêt planifié et supervisé d'un médicament dont les risques dépassent les bénéfices. C'est un acte médical positif, pas un abandon de traitement.

Les 5 étapes de la déprescription (algorithme Deprescribing.org)

1. Recenser — Lister tous les médicaments (y compris automédication, phytothérapie, compléments)
2. Évaluer — Pour chaque médicament : indication encore valide ? Bénéfice prouvé dans cette tranche d'âge ? Effets indésirables actuels ?
3. Prioriser — Commencer par le médicament le plus à risque et le moins bénéfique. Un seul arrêt à la fois pour identifier les conséquences
4. Planifier — Arrêt progressif (surtout psychotropes, bêtabloquants, corticoïdes). Calendrier écrit pour le patient et l'entourage
5. Surveiller — Consultation de suivi à 2-4 semaines. Rechercher un syndrome de sevrage ou la réapparition du symptôme initial

Les médicaments à déprescrire en priorité

• Benzodiazépines — Réduction de 25 % de la dose toutes les 2 semaines
• IPP — Demi-dose pendant 2-4 semaines puis arrêt (si pas d'indication long terme)
• Statines — Arrêt possible sans sevrage si prévention primaire après 80 ans
• Anticholinergiques — Remplacement par des alternatives à faible charge anticholinergique

Pharmacien clinicien : la conciliation médicamenteuse par un pharmacien clinicien à l'admission et à la sortie d'hospitalisation réduit de 20-30 % les erreurs médicamenteuses (méta-analyse 2024). Ce rôle se développe en France dans les services de gériatrie et en ville (entretiens pharmaceutiques).