Migraine avec aura : comprendre et traiter

L'aura migraineuse se présente sous plusieurs formes :

• Aura visuelle (90%) : la plus fréquente. Scotome scintillant (tache aveugle entourée de lignes brillantes en zigzag), phosphènes (éclairs lumineux), hémianopsie transitoire. S'étend progressivement sur 5-20 minutes — c'est cette progression lente qui distingue l'aura de l'AVC
• Aura sensitive (30%) : paresthésies (fourmillements) qui progressent lentement de la main vers l'avant-bras puis vers la joue et la lèvre du même côté (marche migraineuse sensitive)
• Aura phasique (10%) : difficultés à trouver ses mots (manque du mot), paraphasies. Souvent associée à une aura visuelle ou sensitive
• Aura motrice (rare) : hémiparésie transitoire — définit la migraine hémiplégique, forme génétique rare qui nécessite un avis spécialisé

Important : les auras se succèdent typiquement (visuelle puis sensitive puis phasique) et durent chacune 5-60 minutes. La céphalée migraineuse suit généralement dans l'heure.

Les recommandations SFEMC 2024 préconisent une approche stratifiée :

• Crises légères à modérées : AINS (ibuprofène 400 mg, naproxène 550 mg) ou aspirine 1000 mg + métoclopramide 10 mg. Prendre au plus tôt, dès les premiers symptômes
• Crises modérées à sévères : triptans (sumatriptan 50 mg, rizatriptan 10 mg, élétriptan 40 mg). Efficaces dans 60-70% des crises. Contre-indiqués en cas de maladie cardiovasculaire
• Pendant l'aura : les triptans ne doivent pas être pris pendant l'aura mais au début de la céphalée. L'aspirine peut être prise dès l'aura
• Nouveauté : les gépants (rimégépant, ubrogépant) sont des antagonistes CGRP oraux utilisables en traitement de crise, sans les contre-indications vasculaires des triptans

Règle des 8 : ne pas dépasser 8 jours de prise d'antalgiques/triptans par mois pour éviter les céphalées chroniques par abus médicamenteux.

Un traitement de fond est indiqué si ≥ 4 jours de migraine par mois ou si les crises impactent fortement la qualité de vie :

• Traitements oraux classiques : propranolol (bêtabloquant), topiramate, amitriptyline, candésartan. Efficaces mais effets secondaires fréquents (fatigue, prise de poids, troubles cognitifs)
• Anticorps monoclonaux anti-CGRP (révolution 2019-2024) :
  • Érénumab (Aimovig®) : anti-récepteur CGRP, injection SC mensuelle
  • Galcanézumab (Emgality®) : anti-CGRP, injection SC mensuelle
  • Frémanézumab (Ajovy®) : anti-CGRP, injection SC mensuelle ou trimestrielle
  Résultats : 50% de réduction des jours de migraine chez 50% des patients. Tolérance excellente, très peu d'effets secondaires
• Toxine botulique (OnabotulinumtoxinA) : indiquée dans la migraine chronique (≥ 15 jours/mois), injections tous les 3 mois

Identifier ses facteurs déclenchants personnels est essentiel. Les plus fréquents :

• Stress et relâchement post-stress : 1er facteur déclenchant (70%). La migraine du week-end ou des vacances est typique
• Modifications du sommeil : manque de sommeil ET excès de sommeil (grasse matinée). Régularité des horaires cruciale
• Facteurs hormonaux : chute des estrogènes en période menstruelle (migraine cataméniale). La pilule œstroprogestative est déconseillée en cas de migraine avec aura (risque d'AVC ischémique x 2-4)
• Alimentation : alcool (surtout vin rouge), jeûne prolongé, déshydratation. Les aliments classiquement incriminés (chocolat, fromage) sont rarement les vrais déclenchants
• Facteurs sensoriels : lumière vive, bruit, odeurs fortes

Conseil : tenir un agenda des crises (application Migraine Buddy ou papier) pendant 3 mois pour identifier ses déclenchants personnels.