Ligaments croisés du genou : faut-il opérer ? Le guide complet

Le diagnostic de rupture du LCA repose sur 3 piliers : l'interrogatoire (mécanisme traumatique typique), l'examen clinique et l'IRM.

Examen clinique : les tests clés

• Test de Lachman : le plus fiable (sensibilité 85-95 %). Le chirurgien tire le tibia vers l'avant, genou fléchi à 20°. Un arrêt mou (pas de butée franche) signe la rupture.
• Pivot shift (ressaut rotatoire) : reproduit l'instabilité en rotation. Très spécifique mais difficile à réaliser sur un genou douloureux et gonflé.
• Tiroir antérieur : genou fléchi à 90°, translation antérieure du tibia. Moins fiable que le Lachman en aigu.

IRM : l'examen de référence

L'IRM du genou confirme la rupture du LCA et recherche les lésions associées : ménisques (50 % de lésions méniscales associées), cartilage, ligaments collatéraux. Elle est indispensable avant toute décision chirurgicale. Délai habituel : 2-4 semaines après le traumatisme (attendre la diminution du gonflement).

La décision d'opérer un ligament croisé est individualisée. Ce n'est pas la rupture elle-même qui impose la chirurgie, c'est l'instabilité fonctionnelle du genou.

Important : le traitement fonctionnel n'est pas un « non-traitement ». Il nécessite 3-6 mois de rééducation intensive pour compenser la perte ligamentaire par le renforcement musculaire. Si des dérobements persistent malgré la rééducation, la chirurgie reste possible secondairement.

La ligamentoplastie consiste à remplacer le LCA rompu par un transplant (greffon) prélevé sur le patient lui-même (autogreffe). L'intervention se fait sous arthroscopie (caméra miniaturisée, 2-3 incisions de 1 cm).

Les 2 techniques principales

1. DIDT (Demi-tendineux / Droit Interne) : greffe prélevée sur les tendons ischio-jambiers. Technique la plus pratiquée en France. Avantages : douleur post-opératoire modérée, bonne résistance mécanique (2 200 N). Inconvénient : léger affaiblissement de la flexion profonde du genou.
2. Kenneth-Jones (KJ) : greffe prélevée sur le tendon rotulien avec un bloc osseux à chaque extrémité. Avantages : fixation os-os (cicatrisation rapide, 6-8 semaines), résistance mécanique élevée (2 900 N). Inconvénient : douleur antérieure du genou pendant 6-12 mois, difficulté à s'agenouiller.

Tendances 2026

• Réparation primaire du LCA : technique émergente consistant à réparer le ligament natif (suture + renfort) au lieu de le reconstruire. Réservée aux ruptures proximales récentes (< 3 semaines). Résultats prometteurs mais encore en évaluation.
• Reconstruction anatomique : positionnement des tunnels au plus près de l'insertion anatomique du LCA natif. Meilleure cinématique du genou.

La rééducation est la clé du succès de la ligamentoplastie. Elle dure 9 à 12 mois et conditionne le résultat final plus que la chirurgie elle-même. Selon la mise à jour 2025 de Physio Learning, le protocole de rééducation suit des étapes bien codifiées.

Les 4 phases de la rééducation

• Phase 1 — Semaines 0-6 : lutte contre la douleur et l'inflammation. Récupération des amplitudes articulaires (extension complète prioritaire). Marche avec béquilles, appui progressif. Vélo d'appartement dès que la flexion atteint 90°.
• Phase 2 — Semaines 6-12 : renforcement musculaire (quadriceps, ischio-jambiers, mollets). Proprioception (exercices d'équilibre sur plateau instable). Abandon progressif des béquilles.
• Phase 3 — Mois 3-6 : course en ligne (à partir du 4e mois si les critères de force sont remplis). Renforcement isocinétique. Travail pliométrique progressif.
• Phase 4 — Mois 6-12 : reprise progressive du sport avec pivots. Tests de retour au sport (hop tests, ratio ischio-jambiers/quadriceps ≥ 85 %). Vert médical du chirurgien à 9-12 mois.

Attention : une reprise sportive trop précoce (< 9 mois) multiplie par 6 le risque de re-rupture. La patience est le meilleur allié du sportif opéré.